附件二
專任輔導員專用
高雄市政府教育局國民教育地方輔導團115學年度輔導員遴選報名表
類別：□              領域/議題  分團 
姓  名		性 別		身分證
統一編號		
出  生
年月日	年    月    日	E-mail		
通訊地址		
學  歷
(請填大專以上學歷含校名及科系)	1.	電 話	1.公：

2.手機：	
	2.			
	3.			
教師證書	類科別/加註專長	證書年月字號	
	1.		
	2.		
經      歷	服 務 機 關	職  稱	服 務 期 程	
	1.			
	2.			
	3.			
	取得正式教師資格後，實際擔任國民中小學之教學工作年資至115年7月31日止屆滿3年以上：□是（      年）□否	
	是否曾擔任國民教育(地方)輔導團輔導員：□是（      年）□否	
專長及進修	專 長 項 目		
	該學習領域或相關研究著作	1.	2.	
		3.	4.	
	參加報考學習領域(議題)之研習時數，合 計            小時	
未來到輔導
團預計進行
的計畫內容
（簡要說明）		
資訊能力證明	1.	2.	
若遴選結果為專任輔導員（備取），是否有意願擔任兼任輔導員（請打勾）	□有意願     □無意願	
同意報考
（以上各欄皆須檢附相關證明文件影本乙份）	校長核章		

附件三
兼任輔導員專用
高雄市政府教育局國民教育地方輔導團115學年度輔導員遴選報名表
類別：□              領域/議題  分團
姓  名		性 別		身分證
統一編號		
出  生
年月日	年    月    日	E-mail		
通訊地址		
學  歷
(請填大專以上學歷含校名及科系)	1.	電 話	1.公：
2.手機：	
	2.			
教師證書	類科別/加註專長	證書年月字號	
	1.		
	2.		
經      歷	服 務 機 關	職  稱	服 務 期 程	
	1.			
	2.			
	3.			
	取得正式教師資格後，實際擔任國民中小學之教學工作年資至115年7月31日止屆滿3年以上：□是（      年）□否	
	是否曾擔任國民教育(地方)輔導團輔導員：□是（      年）□否	
專長及進修	專 長 項 目		
	該學習領域或相關研究著作	1.	2.	
		3.	4.	
	參加報考學習領域(議題)之研習時數，合 計            小時	
未來到輔導
團預計進行
的計畫內容
（簡要說明）	  	
資訊能力證明	1.	2.	
同意報考
（以上各欄皆須檢附相關證明文件影本乙份）	校長核章	

※	備註1：兼任輔導員每週到團半天(減1- 4節)或兩個半天(減5 - 8節)參與團務，到團時段另函通知。
※	備註2：配合專任輔導員到校時段另函通知。